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Nuova domanda fornitore - Gestione buoni spesa
Comune di riferimento
Selezionare il Comune per il quale si sta presentando la domanda
BANDO TRAPANI - Regione
BORGO VALBELLUNA
Erice - 3° Bando
Erice 1^ Bando - POC
MISILISCEMI - Sostegni Bis
MISILISCEMI Sostegni Bis (Secondo Avviso)
TRAPANI
TRAPANI (buoni spesa - duplicazione)
TRAPANI - (Avviso Aprile)
TRAPANI - Sostegni Bis
TRAPANI Sostegni Bis (Secondo Avviso)
Dati fornitore
Il/la sottoscritto/a
Codice Fiscale
Nato/a a
Nato/a il (gg/mm/aaaa)
Residente in
Indirizzo di residenza
Cellulare
e-mail
@
PEC (facoltativa)
@
Documento d'identitÃ
In qualità  di:
Titolare
Legale rappresentante
"referente" nei rapporti con il Comune di commercianti che operano all’interno di mercati comunali o di singoli produttori di beni alimentari che partecipano in forma associata per la vendita di "pacchi" multi-prodotto
"referente" nei rapporti con il Comune di esercizi commerciali e/o produttori in forma associata che si rendono disponibili a realizzare e vendere "pacchi alimentari" di entita' corrispondente ai "buoni - spesa".
dell'esercizio commerciale (Denominazione)
Con sede legale in
Indirizzo
Partita IVA
Codice Fiscale
Iscritta presso la C.C.I.A. di
Numero iscrizione C.C.I.A.
Data iscrizione C.C.I.A.
Attività iscrizione C.C.I.A.
Telefono
e-mail
@
PEC
@
e sede/i di utilizzo dei buoni spesa come in tabella riportato
Denominazione sede di utilizzo
LocalitÃ
Comune
Indirizzo
SI COMUNICA IL CODICE IBAN
al fine del rimborso dei buoni
per l'accredito su conto corrente dedicato postale o bancario
Dichiara che
Dichiara la propria volonta' di aderire all'iniziativa per la fornitura prodotti alimentari e generi di prima necessita' attraverso buoni spesa nominali DPCM emergenza COVID-19 *
di attuare condizioni favorevoli di sconto ai beneficiari dei buoni spesa con uno sconto (indicare la percentuale) *
che per il rimborso, corredato dai documenti commerciali (ex scontrini) e dai buoni utilizzati dai beneficiari emettera' (indicare una modalita') *
di aver preso visione della Manifestazione di Interesse e di accettarne integralmente il contenuto *
di essere a conoscenza che i buoni spesa potranno essere utilizzati dai cittadini entro la data di scadenza prevista dai buoni medesimi *
di aver preso visione dell'Informativa sul trattamento dei dati personali ai sensi del Regolamento UE 679/2016 (GDPR) *
accettare i buoni spesa del valore nominale di euro 10,00 (dieci/00) certificati Unione dei Comuni assegnati a soggetti colpiti dalla situazione economica determinatasi per effetto dell'emergenza COVID-19 *
di garantire che il trattamento dei dati personali dei titolari dei buoni spesa nominali che utilizzeranno i buoni presso il proprio punto vendita avverra' nel rispetto del Regolamento U.E. 2016/679 *
(facoltativo) di riconoscere, in aggiunta al valore nominale del buono spesa, un fondo di solidarieta', sotto forma di donazione, pari ad almeno il 5% del valore del buono stesso *
di produrre nota contabile, corredata dai buoni spesa utilizzati dai beneficiari, timbrati dal punto vendita *
i dati per l'accredito su conto corrente postale o bancario Codice IBAN *
Di impegnarsi ad applicare sull'importo complessivo della spesa la percentuale di sconto (almeno del 15%), riferita ai prezzi vigenti al 29.02.2020, dandone evidenza sullo scontrino fiscale; nel caso di prodotti gia' in offerta, si impegna a raggiungere la percentuale di sconto di almeno il 15% per tali prodotti. Indicare la % di sconto *
Di impegnarsi a riscontrare, al momento dell’acquisto, l'effettiva corrispondenza tra il titolare del "buono spesa" nominale e la persona che esibisce lo stesso, tramite presentazione di un documento di identificazione *
In caso di attivazione del c.d. "borsellino elettronico" nei confronti dei beneficiari, di impegnarsi a controllare con la necessaria strumentazione informatica l’effettiva corrispondenza tra il titolare del "buono spesa" e la persona che esibisce lo stesso *
Di impegnarsi a promuovere l'acquisto di beni prodotti da aziende aventi sede nella provincia di Pescara e nella regione Abruzzo, attraverso la predisposizione di "corner" dedicati e l'apposizione di cartellonistica pubblicitaria sia all'ingresso che all'interno degli esercizi commerciali (questo aspetto riguarda solo gli esercizi commerciali rientranti nelle categorie M2 e superiori) *
di impegnarsi a far si' che almeno il 70% della spesa sia costituita da beni prodotti da aziende pescaresi, abruzzesi e italiane, facendo in modo che possibilmente detta percentuale raggiunga il 100% *
di prendere atto che l'erogazione del beneficio e' destinata a beni alimentari di "prima necessità " (esclusi quindi i super alcolici), cibi cd. "freschi", prodotti per la prima infanzia e prodotti per animali da affezione *
Di impegnarsi ad utilizzare le funzionalita' della piattaforma informatica all'uopo attivata *
di accettare che il rimborso avverra' a seguito di richiesta corredata dai documenti commerciali (scontrini), da inviare periodicamente (settimanalmente) con nota di debito per le somme non riscosse a titolo di buono pasto. Le somme indicate nella nota di debito saranno quelle evidenziate nella funzione RENDICONTAZIONE presente nella suddetta piattaforma *
Di aver preso visione dell'AVVISO PUBBLICO PER LA COSTITUZIONE DELL'ELENCO DEGLI ESERCIZI COMMERCIALI PRESSO I QUALI UTILIZZARE I BUONI SPESA PER L’ACQUISTO DI GENERI ALIMENTARI e di accettarne tutte le condizioni *
Di essere disponibile ad effettuare consegne a domicilio
Di aver preso visione dell'
informativa
sulla privacy *
Dichiara sotto la propria responsabilita' e ai sensi degli art. 46-47 D.P.R. 445 del 28/12/2000, consapevole delle responsabilita' alle quali puo' incorrere in caso di dichiarazione mendace ( art. 496 del C.P.) *
Dichiara la propria volonta' di aderire all’iniziativa per la fornitura prodotti alimentari e generi di prima necessità attraverso buoni spesa nominali – DPCM emergenza COVID-19 *
di attuare condizioni favorevoli di sconto ai beneficiari dei buoni spesa con uno sconto del 10% *
che per il rimborso, corredato dai documenti commerciali (ex scontrini) emettera' periodicamente una nota di debito per le somme non riscosse a titolo di buono spesa (indicare tempistica) *
di aver preso visione della Manifestazione di Interesse e di accettarne integralmente il contenuto *
di essere a conoscenza che i buoni spesa potranno essere utilizzati dai cittadini entro la data di scadenza prevista dai buoni medesimi *
di aver preso visione dell’Informativa sul trattamento dei dati personali ai sensi del Regolamento UE 679/2016 (GDPR) *
Dichiara di essere consapevole che il rimborso a Suo favore e subordinato all'esito favorevole della verifica effettuata dall'Ente circa la regolarita' contributiva e la sussistenza dei presupposti previsti dalla normativa antimafia *
Dichiara la propria volonta' di aderire all’iniziativa per la fornitura prodotti alimentari e generi di prima necessità attraverso buoni spesa nominali – DPCM emergenza COVID-19 *
di aver preso visione della Manifestazione di Interesse e di accettarne integralmente il contenuto *
di essere a conoscenza che i buoni spesa potranno essere utilizzati dai cittadini entro la data di scadenza prevista dai buoni medesimi *
di aver preso visione dell'
Informativa
sul trattamento dei dati personali ai sensi del Regolamento UE 679/2016 (GDPR) *
che per il rimborso emettera' regolare fattura elettronica *
di aver preso visione della Manifestazione di Interesse e di accettarne integralmente il contenuto *
di aver preso visione dell'Informativa sul trattamento dei dati personali ai sensi del Regolamento UE 679/2016 (GDPR) *
di essere a conoscenza che i buoni potranno essere utilizzati dai cittadini entro la data di scadenza prevista dai buoni medesimi *
di essere consapevole che l'adesione all'iniziativa comportera' l'inserimento nella "long list" dei soggetti accreditati che sara' pubblicato sul sito internet del Comune di Belpasso per darne diffusione ai soggetti richiedenti il buono spesa/voucher *
di voler collaborare con l'Amministrazione comunale al fine di rendere attuative le disposizioni previste ai sensi della deliberazione della giunta regionale n. 124 del 28/03/2020 e successivo D.D.G. n. 304 del 04 aprile 2020 emesso dal Dipartimento reg.le della Famiglia e delle Politiche Sociali *
di essere disponibile a sottoscrivere con l'Amministrazione Comunale di Belpasso il Patto di Accreditamento, da formalizzare ad intervenuta accettazione dell'Istanza, ove verranno indicati i reciproci obblighi. In particolare si impegna a: 1. Consentire l'utilizzo, presso la propria struttura di vendita, del buono spesa/voucher assegnato al beneficiario individuato dal Comune di Belpasso; 2. Di applicare presso il proprio punto vendita, in relazione all'utilizzo del buono spesa, i normali prezzi al consumo ivi comprese tutte le offerte periodiche nel periodo di utilizzo del titolo di spesa; *
di essere consapevole che la manifestazione oggetto dell'avviso pubblico non e' vincolante per l'Amministrazione comunale e che, quindi, non si avra' nulla a pretendere *
di aver preso visione dello schema di Patto di Accreditamento *
di applicare il D.lgs 81/2008 sulla sicurezza dei luoghi di lavoro *
di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n. 196/2003, nonche' del Regolamento UE 2016/679, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e di accettare il trattamento degli stessi da parte del Comune Belpasso per le finalita' di cui alla presente istanza *
di essere informato che le misure di sostegno all'emergenza socio-assistenziale da COVID-19 previsti ai sensi della Deliberazione della Giunta Regionale Siciliana, n. 124 del 28/03/2020 e successivo D.D.G. n. 304 del 04 aprile 2020 emesso dal Dipartimento Reg. le della Famiglia e delle Politiche Sociali. Sono interventi finanziati tramite il PO FSE SICILIA 2014/2020 - ASSE II, Inclusione Sociale e lotta alla poverta', OT 9, - Priorita' di investimento 9.i, Obiettivo specifico 9.1, Azione 9.1.3 *
di essere a conoscenza che i buoni spesa/voucher per l'acquisto di beni di prima necessita' (alimenti, prodotti farmaceutici, prodotti per l'igiene personale e domestica, bombole del gas), di che trattasi si intendono assimilabili ai voucher sociali, sostanziandosi in modalita' di erogazione sostitutive di contributi economici in favore di persone che versano in stato di bisogno. Per effetto, si concretizza una erogazione "diretta", a titolo individuale, di contributi da parte della pubblica amministrazione a persone in condizioni di bisogno economico e fragilita' personale e sociale" a causa dell'emergenza socio- assistenziale da COVID-19, in ottemperanza a quanto previsto dalla deliberazione della Giunta regionale n. 124 del 28/03/2020 e ss-mm-ii e dal D.D.G. n. 304 del 04 aprile 2020 del Dipartimento Reg.le della famiglia e delle Politiche Sociali *
di essere consapevole che con la costituzione della "long list" non viene espletata procedura di appalto e che non si instaurera' nessun rapporto contrattuale con l'Amministrazione comunale, stante che scrivente operatore economico saranno esclusivamente rimborsate le eventuali somme che i cittadini beneficiari del contributo economico, liberamente spenderanno presso il proprio esercizio, in base alle loro esigenze *
La presente manifestazione di interesse viene formulata in conformita' alle condizioni di cui all'avviso pubblico emanato dal Comune di Belpasso. A tal fine, dichiara di rendersi disponibile a fornire tutte le informazioni e/o integrazioni richieste e necessarie ai fini dell'espletamento delle attivita' istruttorie e di accettarle *
Di accettare i "buoni spesa" distribuiti dal Comune di Angri attraverso la gestione della piattaforma SiVoucher ai nuclei familiari che versano in una situazione di disagio economico a causa dell’Emergenza Covid-19, in attuazione dell'OCDPC n. 658 del 29/03/2020 *
Di essere consapevole che i relativi pagamenti di rimborso dei buoni saranno effettuati dal Comune di Angri a seguito della conclusione delle operazioni di rendicontazione finale e comunque entro 30 giorni dalla presentazione completa dei documenti *
Di aver visionato la normativa sulla privacy e di autorizzare il trattamento dei propri dati personali ai sensi dell'art. 13 del D. Lgs. del 30 giungo 2003, n.196, e dell'art. 13 del GDPR (Regolamento Europeo Privacy) ai fini della presente richiesta di partecipazione *
Di impegnarsi a riscontrare, al momento dell'acquisto, l'effettiva corrispondenza tra il titolare del "buono spesa" nominale e la persona che esibisce lo stesso, tramite presentazione di un documento di identificazione
In caso di attivazione del c.d. "borsellino elettronico" nei confronti dei beneficiari, di impegnarsi a controllare con la necessaria strumentazione informatica l'effettiva corrispondenza tra il titolare del "buono spesa" e la persona che esibisce lo stesso
Di impegnarsi ad utilizzare le funzionalita' della piattaforma informatica all'uopo attivata
Di aver preso visione dell'AVVISO PUBBLICO PER LA COSTITUZIONE DELL'ELENCO DEGLI ESERCIZI COMMERCIALI PRESSO I QUALI UTILIZZARE I BUONI SPESA PER L'ACQUISTO DI GENERI ALIMENTARI e di accettarne tutte le condizioni
Di aver preso visione dell'Informativa sul trattamento dei dati personali ai sensi del Regolamento UE 679/2016 (GDPR)
di non essere in condizioni di incapacita' a contrarre con la pubblica amministrazione, cosi' come previsto dall'art. 80 del codice dei contratti pubblici (decreto legislativo 50/2016) e s.m.i.
la propria volonta' di aderire all'iniziativa per la fornitura prodotti alimentari e generi di prima necessita' come da avviso pubblico
Di essere consapevole delle conseguenze penali alle quali puo' incorrere in caso di dichiarazione mendace (art. 496 del C.P.), ai sensi degli art. 46-47 D.P.R. 445 del 28/12/2000
che la ditta e' iscritta alla CCIAA per lo svolgimento dell'attivite' di fornitura di generi alimentari o prodotti di prima necessita' o farmaceutici
che la ditta è in regola con la normativa in materia di autorizzazione all'esercizio dell'attivita' commercial
che la ditta e' in possesso dei requisiti per contrarre con la pubblica Amministrazione
che la ditta non e' assoggettata a restrizioni ex art. 67 d.lgs. 159 del 2011 e s.m.i.
che i soggetti proprietari e quelli titolari dei poteri contrattuali della ditta non hanno riportato condanne per reati di criminalita' organizzata o di sostegno alla criminalita' organizzata, per il delitto di truffa in danno di una Pubblica Amministrazione nonche' per frode alimentare o sanitaria;
che e' a piena conoscenza del tipo di servizio che il Comune di Campobello di Mazara intende offrire ai cittadini con i Buoni Spesa Elettronici
che ha preso visione dello schema di Accordo di Collaborazione-Convenzione deputato a regolare i rapporti tra il Comune di Campobello di Mazara e la ditta;
che si impegna formalmente a mantenere ferma la disponibilita' oggi manifestata fino al termine dell'emergenza, salvo il recesso come previsto dall'Accordo;
che autorizza il trattamento dei dati personali nel rispetto del regolamento generale sulla protezione dei dati.
di aderire all'iniziativa di cui all'AVVISO del Comune di Campobello di Mazara
di essere disponibile ad accettare i BUONI SPESA ELETTRONICI emessi dal Comune di Campobello di Mazara per la fornitura beni di prima necessità (ALIMENTI, PRODOTTI FARMACEUTICI, PRODOTTI PER L'IGIENE PERSONALE E DOMESTICA, BOMBOLE DEL GAS, DISPOSITIVI DI PROTEZIONE INDIVIDUALE, PASTI PRONTI)
di accettare senza riserve e in ogni suo punto, l'ACCORDO di COLLABORAZIONE CONVENZIONE di seguito riportato e che in appresso sottoscrive
di indicare il seguente conto dedicato
che l'Impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e che non siano in corso procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni *
che non sussistono sentenze di condanna passata in giudicato o di decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'art. 444 del Codice di Procedura Penale, per reati gravi in danno dello Stato della Comunita', che incidono sulla moralita' professionale *
che non sussiste un procedimento pendente per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'art. 3 Legge n. 1423/56 o di una delle cause ostative previste dall'art. 10 della Legge n. 575/65 *
di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana *
di possedere i requisiti di ordine generale e l'assenza di cause ostative previste dall'art. 80 "Codice dei Contratti" D.Lgs. 50/2016 *
di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali, secondo la legislazione italiana *
di non avere reso false dichiarazioni, in merito ai requisiti e condizioni per l'inserimento nella long list *
di essere in regola con il pagamento di imposte e tasse *
di essere in regola con gli adempimenti relativi al pagamento dei contributi previdenziali nei confronti dei propri dipendenti (DURC) *
di accettare senza condizioni o riserva alcuna tutte le disposizioni contenute nell'Avviso, nella presente richiesta di accreditamento/dichiarazione e dagli atti ad esso collegati *
di rispettare il codice in materie di protezione dei dati personali (GDPR 679/2016) *
chiede l'iscrizione nell'elenco del Comune di Termini Imerese delle attivita' commerciali disposte a fornire: - Alimenti (con l'esclusione di alcolici, superalcolici e alimenti per animali); - Prodotti farmaceutici; - Prodotti per l'igiene personale e domestica; - Bombole del gas; - Dispositivi di protezione individuale; - Pasti pronti. *
si accettano i buoni spesa/voucher emessi in forma diretta con i fondi PO FSE Sicilia 2014-2020 in favore dei nuclei familiari che si trovano in emergenza socio-assistenziale da Covid-19 *
A tal fine ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000 e s.m.e i. consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsita' in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate *
che non sussistono delle cause di esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento previste dall'art. 80 del D.Lgs. 50/2016 *
l'assolvimento degli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali ed assistenziali a favore dei propri lavoratori (DURC) *
di essere in regola con l'Agenzia delle Entrate – Riscossione (ex Equitalia) nei casi previsti *
di accettare senza condizioni o riserva alcuna tutte le disposizioni contenute nell'Avviso Pubblico e nella Convenzione *
di rispettare il codice in materie di protezione dei dati personali (Regolamento UE 2016/679) *
di assumere tutti gli obblighi per assicurare la tracciabilita' dei flussi finanziari ai sensi dell'art. 3 della legge 13 agosto 2010 n. 136 e successive modifiche e nello specifico: a) il numero di conto corrente dedicato è *
Le generalita' e il codice fiscale delle persone delegate ad operare su tale conto sono *
Comunica, infine, che il referente del punto vendita sara' il signor. con il quale l'amministrazione comunale si interfaccera' per le questioni logistiche, (indicare nominativo, cellulare, indirizzo email) *
CHIEDE l'inserimento nella Long List di Operatori economici per la fornitura di generi di prima necessita' MEDIANTE BUONI SPESA ELETTRONICI ASSEGNATI AI NUCLEI FAMILIARI IN CONDIZIONI DI DISAGIO ECONOMICO DALLA PANDEMIA COVID – 19, di cui all'art. 2 del D.L. 23 novembre 2020 n. 154 e all'ordinanza del Capo del Dipartimento della Protezione Civile n. 658 del 29 marzo 2020 *
consapevole del fatto che, in caso di dichiarazioni mendaci, verranno applicate nei propri riguardi, ai sensi dell'articolo 76 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445, le sanzioni previste dal vigente Codice Penale e dalle leggi speciali in materia di falsitA' negli atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli affidamenti di servizi *
che l'Impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e che non siano in corso procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni *
che non sussistono sentenze di condanna passata in giudicato o di decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'art. 444 del Codice di Procedura Penale, per reati gravi in danno dello Stato della Comunita', che incidono sulla moralita' professionale *
che non sussiste un procedimento pendente per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'art. 3 Legge n. 1423/56 o di una delle cause ostative previste dall'art. 10 della Legge n. 575/65 *
di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana *
di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali, secondo la legislazione italiana *
di possedere i requisiti di ordine generale e l'assenza di cause ostative previste dall'art. 80 "Codice dei Contratti" D.Lgs. 50/2016 *
di non avere reso false dichiarazioni, in merito ai requisiti e condizioni per l'inserimento nella long list *
di essere in regola con il pagamento di imposte e tasse *
di essere in regola con gli adempimenti relativi al pagamento dei contributi previdenziali nei confronti dei propri dipendenti (DURC) *
di accettare senza condizioni o riserva alcuna tutte le disposizioni contenute nell'Avviso, nella presente richiesta di accreditamento/dichiarazione e dagli atti ad esso collegati *
di rispettare il codice in materie di protezione dei dati personali (GDPR 679/2016) *
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A PENA DI INAMMISSIBILITA', E' NECESSARIO ALLEGARE LA FOTOCOPIA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITA' IN CORSO DI VALIDITAÌ€ DEL DICHIARANTE
Altro documento
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Certificazione ISEE se in possesso
un documento di riconoscimento del sottoscrittore in corso di validita'*
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Documento
da scaricare e riallegare*
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Allegare obbligatoriamente copia del documento di identita' in corso di validita'*
Altro documento (es. retro carta identita')
Convenzione
- scaricare e allegare*
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Documento
da scaricare e riallegare*
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Altro documento
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Autodichiarazione
- esercenti commerciali (CODICE ATECO, POSIZIONE INPS e INAIL e gli estremi identificativi del conto corrente dedicato (IBAN))*
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Copia del contratto di locazione regolarmente registrato
Copia completa delle bollette di fornitura energia elettrica
Copia completa delle bollette di fornitura gas
Copia fotostatica leggibile di un proprio documento di identita' in corso di validita'
Documenti: È possibile allegare file nel formato pdf, jpg, p7m (dimensione massima 2MB)
Fotocopia documento di soggiorno
Busta Paga 1^ componente
fotocopia ISEE con relativa DSU
Documentazione Utenze scadute
fotocopia verbale di invalidita' civile Nominativo 1
fotocopia verbale di invalidità per indennita' di accompagnamento
Documenti: È possibile allegare file nel formato pdf, jpg, p7m (dimensione massima 2MB)
Certificazione sanitaria
Modello ISEE in corso di validita'
Copia del proprio documento di riconoscimento in corso di validita'*
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A PENA DI INAMMISSIBILITA', E' NECESSARIO ALLEGARE LA FOTOCOPIA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITA' IN CORSO DI VALIDITAÌ€ DEL DICHIARANTE*
Altro documento
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Allegare obbligatoriamente copia del documento di identita' in corso di validita'
Altro documento
Convenzione
*
Conferma